Проявления рассеянного склероза у детей, актуальные вопросы терапии в педиатрии

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Рассеянный склероз у детей лечение и симптомы

Последнее время все чаще стали регистрироваться случаи заболевания у детей и подростков. И дело здесь не в «омоложении» заболевания, а в возрастающих возможностях его диагностики. Рассеянный склероз диагностирован у 3 000 000 больных, каждый год из 100 000 человек заболевают 3 человека. В России около 400 000 человек поражены этим недугом, из них 2–5% составляют дети. В США был описан случай возникновения рассеянного склероза у 11-месячного ребенка. Конечно, этот случай единичный. Чаще заболевают склерозом дети в 11–12 лет и старше.

Симптомы развития рассеянного склероза у детей

Чаще всего заболевание начинается с жалоб на «мурашки» перед глазами, особенно утром, после сна. Затем появляется туманная пелена. В таких случаях ребенка отводят на прием к окулисту, который обычно диагностирует ретробульбарный неврит. Назначают лечение гидрокортизоном, витаминами группы В. А через некоторое время у таких детей возникают проблемы с ногами, а это уже один из первых признаков рассеянного склероза. В 95% случаев после установленного оптического неврита развивается рассеянный склероз.

Возникают различные симптомы болезни в виде нарушения работы внутренних органов:

  • Расстройства зрения, в частности снижение остроты и четкости визуального восприятия;
  • нарушение многих видов чувствительности; развитие мышечных судорог, в том числе возможны судорожные припадки;
  • нарушение сократительной способности мышц в результате их слабости или гипертонуса.

На фоне этих изменений нарушается психика больного – появляются депрессии, иногда беспричинная эйфория. Все симптомы могут исчезать и появляться вновь в течение недели.

Поражение происходит на разных уровнях, и симптомы болезни у детей обычно неспецифичны, а бывает, что совпадают с маркерами других заболеваний. Первые случаи этого заболевания у детей и подростков были описаны в 1950–1960гг. Но и сейчас многие неврологи крайне осторожно ставят диагноз. К настоящему времени в зарубежной и отечественной литературе опубликовано большое количество результатов исследований рассеянного склероза у детей.

По некоторым данным это заболевание может начинаться уже в детском возрасте у 2–7% всех больных, но больше всего это происходит в возрасте от 10 до 15 лет. А по данным М. Е. Гусевой (1994г.), количество детей с рассеянным склерозом колеблется от 2 до 10% от всех болеющих этим недугом.

Симптомы болезни встречаются в Башкирии, Амурском и Приморском краях, Западной Сибири, на Украине, в Грузии. Рост случаев рассеянного склероза и подростков связан также с тем фактом, что ранее не принято было ставить подобный диагноз ребенку. Но после распространения такого метода исследования, как магниторезонансная томография (МРТ), диагноз стал неоспоримым фактом.

Благодаря офтальмологам, которые отправляют детей с оптическими невритами к неврологам или на магниторезонансную томографию, возможно на ранних стадиях выявить недуг. Диагноз ставится на основании клинической картины (два обострения заболевания в анамнезе) и показателей магниторезонансной томографии, а также иммунологического обследования. Иногда возникает необходимость в дифференциальной диагностике. Существуют на данный момент четкие критерии диагностики рассеянного склероза, утвержденные ВОЗ. На Западе при неясных или сомнительных случаях для уточнения диагноза также используют биопсию мозга.

Развитие проявлений рассеянного склероза у детей

Часто участковый невролог старается всячески закрыть такого ребенка от каких-либо контактов с инфекцией. И это не всегда правильно. Детям и подросткам необходимо полноценное общение с окружающим миром, достойное образование. Хотя многим больным бывает тяжело преодолеть расстояние до школы или другие нагрузки, часто у детей имеются координаторные расстройства, которые также осложняют самочувствие и существование. Эти и другие проблемы решаются индивидуально.

В период ремиссии, которая может продолжаться до 10 лет, дети не отличаются от своих сверстников. Бывают случаи, когда человек живет всю жизнь с диагнозом рассеянный склероз, а так и не получает стойкой инвалидизации. Его беспокоят лишь небольшие нарушения зрения, походки. В других случаях, когда наблюдается быстрый темп инвалидизации, без лекарственной терапии не обойтись.

Независимо от тяжести и характера поражения у детей все они имеют показания к инвалидности с детского возраста. Но социальная сторона этого вопроса остается переменной.

Различают несколько типов течения болезни:

обострения, характеризующиеся резкими нарушениями со стороны слуха, зрения, походки, возможно, с полным обездвижением тела. Затем наступает ремиссия, и все симптомы болезни полностью проходят;

обострения с прогрессированием нарушений функции внутренних органов, появление парезов и параличей конечностей, присоединение вторичной инфекции почек, легких. Спрогнозировать, какой именно тип течения заболевания имеется, в том или ином случае, чрезвычайно трудно.

Рассеянный склероз у детей — лечение заболевания

Принцип лечения детей существенно не отличается от лечения взрослых больных. Разве что отличается доза препаратов. Существует также ряд проблем, связанных с возрастом, так как многие лекарственные препараты разрешено применять с 18 лет. Еще одна проблема – это высокая стоимость лечения (годовой курс лечения составляет около 10 000 долларов).

В терапии рассеянного склероза детей используют те же группы препаратов, что и у взрослых больных, для подавления активности иммунной системы и средства, восстанавливающие нервную оболочку.

Гормональные противовоспалительные средства – кортикотропный гормон, кортикостероиды.

Иммуносупрессоры и интерфероны – препараты, действующие на клетки иммунной системы.

Биополимеры, нестероидные противовоспалительные средства, улучшающие проведение нервных импульсов и питание нейронов.

А также при лечении рассеянного склероза детей проводят плазмоферез, массаж, профилактику воспалений кожи, дыхательных и мочевыводящих путей.

В ходе лечения нужно помнить об особенностях подбора доз и осторожно применять сильнодействующие медикаменты. В то же время неоправданное занижение доз препаратов или вообще отказ от применения новых средств наблюдается при отсутствии практики в лечении рассеянного склероза у детей. Для иммуномодулирующего лечения сейчас используют в-интерфероны, которые изменяют течение и прогноз заболевания. Однако в мировой практике лечения рассеянного склероза имеются немногочисленные клинические наблюдения.

В данный момент времени в Москве, Санкт-Петербурге, Казани уже используют эти препараты в педиатрической практике. Таким образом, отечественный опыт использования данных препаратов приводит к хорошим клиническим результатам.

Отечественный опыт терапии детей с рассеянным склерозом

На базе психоневрологического отдела ГУ научного Центра здоровья детей РАМН (директор академии РАМН, профессор А. А. Баранов) существует Федеральный Научно-практический центр для детей с рассеянным склерозом (руководитель доктор медицинских наук, профессор О. И. Маслова). В этом центре наблюдаются и проходят лечение более 70 детей и подростков, приезжающих из разных регионов нашей страны.

Из них более 40 больных детей проходят иммуномодулирующую терапию препаратами в-интерферонов и иммуноглобулинов О. Часть лечения осуществляется бесплатно, за счет Российской Академии Медицинских Наук. В ГУ НЦЗД РАМН работает магниторезонансный томограф, активно внедряются препараты гадолиния в качестве контрастного усиления для проведения магнито-резонансной томографии. Также в центре существуют самые современные методы инструментального обследования (электроэнцефалография с видеомониторированием, исследования вызванных потенциалов, электромиография и т.д.) и лабораторные методы (исследование иммунологического статуса и другие).

В этот центр могут обращаться больные дети с симптомами рассеянного склероза до 17 лет включительно. В основном госпитализация осуществляется бесплатно, так как заболевание рассеянный склероз у детей и подростков включено в список тех заболеваний, которые требуют дорогостоящих и высокотехнологичных методов диагностики и лечения.

Госпитализация в центр здоровья детей производится планово, по договоренности, по направлению районных (для Москвы) и областных органов здравоохранения, по вызову ГУ НЦЗД РАМН. К сожалению, оплачиваются только некоторые дорогостоящие методы диагностики (например, магниторезонансная томография, исследование клеток иммунитета), также оплачивается пребывание матери больного ребенка в стационаре.

Вакцинация детей с признаками рассеянным склерозом

Если заболевание уже проявилось в подростковом возрасте, то скорее всего ребенок уже вакцинирован от различных заболеваний.

  • Делать прививку от гриппа нецелесообразно.
  • От кори – можно, потому что само заболевание перенести намного тяжелее, к тому же эта инфекция обладает нейротоксическим влиянием.
  • Лучше сделать вакцинацию от гепатита В, так как дети с рассеянным склерозом часто контактируют с препаратами крови (внутривенные вливания, инъекции).

Причины и профилактика рассеянного детского склероза

Как было сказано выше, точная причина возникновения болезни неизвестна, но полагают, что это аутоиммунный процесс, возникающий у генетически предрасположенного человека, в результате чего клетки организма начинают уничтожать собственные ткани как чужеродные. У больных рассеянным склерозом как чужеродный белок воспринимается миелин.

В запуске аутоиммунного процесса болезни у детей также виновны вирусы герпеса, ретровирусы, кори, Эпштейна-Барра, а также свой вклад вносят стафилококки, стрептококки, грибки.

По мнению специалистов существуют три фактора, необходимых для развития болезни. А именно:

предрасположенность (наследственная или приобретенная);

и провоцирующий фактор.

Отсутствие одного из факторов тормозит развитие рассеянного склероза.

Недуг чаще поражает человека в расцвете сил и своей трудоспособности, отсюда он (недуг) становится сильным психоэмоциональным потрясением. После консультации с врачами часто это заболевание становится приговором, что в свою очередь способствует еще более скорому развитию болезни. Здесь очень важна правильная тактика специалистов, занимающихся этими больными: неврологи, психологи, психотерапевты, терапевты, урологи, иммунологи, реабилитологи и другие.

Предрасположенность к болезни чаще обусловлена наследственным фактором. В основном повторные случаи рассеянного склероза наблюдаются по женской линии по вертикали мать-дочь.

По системе гистосовместимости первого класса у человека имеется определенная группа уязвимых генов. Но даже не имея такой группы генов, человек может заболеть рассеянным склерозом. Существует научное направление, изучающее расчет групп больных, для которых эффективна (учитывая генотип) та или иная терапия.

Существует ряд наблюдений, согласно которым сделан вывод, что рассеянным склерозом болеют чаще интеллектуально одаренные люди. Ранее заболевание у детей встречалось чрезвычайно редко. Сейчас сказывается общая неблагоприятная эпидемиологическая и экологическая обстановка, на фоне этого случаи заболеваний участились.

Профилактика рассеянного склероза

Как уберечь ребенка от развития этого серьезного недуга? Часто помогает перемена места жительства. Особенно если детей (до 15 лет) перевести в другой город, район, благоприятный по отношению к данному заболеванию, то возникновение рассеянного склероза возможно приостановить. Неблагоприятным районом считается европейская часть нашей страны, благоприятным – Сибирь, а из ближнего зарубежья – Узбекистан.

Профилактика болезни заключается в защите (по возможности) от кори до 7 лет, именно в этот период возрастает вероятность возникновения рассеянного склероза после кори. Необходимо проводить вакцинацию против кори.

У ребенка с предрасположенностью к рассеянному склерозу должно быть полноценно сбалансированное питание (индюшатина, свинина, поменьше говядины, овощи, фрукты). Богатые витаминами и микроэлементами (цинком, селеном и тому подобным) продукты повышают естественную защиту организма. Профилактической мерой может быть и закаливание организма ребенка.

Конечно, если симптомы болезни уже проявились, то приостановить болезнь возможно, избегая

  • конфликтов,
  • стрессов,
  • открытого солнца,
  • горячих ванн,
  • переохлаждений и т.д.

Воздействие высоких температур, как и простудные заболевания (весной и осенью) также провоцируют распад белка миелина.

Средняя продолжительность жизни больного рассеянным склерозом составляет примерно 90% от продолжительности жизни здорового населения. По интеллектуальным способностям дети с рассеянным склерозом совсем не отличаются от своих сверстников.

Источник: http://www.astromeridian.ru/medicina/rassejannyj_skleroz_u_detej.html

Рассеянный склероз у детей

Рассеянный склероз (РС) — хроническое демиелинизирующее заболевание с многоочаговым поражением ЦНС, протекающее с обострениями и ремиссиями или прогредиентно. Дебют РС в 1,2–6% происходит до 16 лет. Этиология. На сегодня

Рассеянный склероз (РС) — хроническое демиелинизирующее заболевание с многоочаговым поражением ЦНС, протекающее с обострениями и ремиссиями или прогредиентно.

Дебют РС в 1,2–6% происходит до 16 лет.

Этиология. На сегодня РС рассматривают как иммунологически-опосредованное заболевание, при котором аутоиммунный ответ индуцируется одним или несколькими экзогенными агентами у генетически предрасположенного индивидуума [5, 7].

Установлено, что клиническое проявление заболевания в детском возрасте может последовать за вирусной инфекцией, «сенсибилизацией» или иммунной стимуляцией [17]. К развитию РС причастны многие микроорганизмы и вирусы.

Комитет ВОЗ не нашел доказательств, подтверждающих связь вакцинации с развитием РС [6, 15].

В презентацию антигена Т-клетками непосредственно вовлечен человеческий лейкоцитарный антиген (HLA) класса I (A, B, C) и класса II (DR, DQ, DP). Гаплотип HLA, вероятно, определяет индивидуальную или семейную восприимчивость к РС.

В настоящее время генами, влияющими на прогрессирование болезни, считают ген рецептора и антагониста интерлейкина (ИЛ) 1β, гены Fc-рецептора иммуноглобулина и ген аполипопротеина E [21].

Семейная отягощенность по РС хорошо известна. Распространенность РС составляет 25–30% у монозиготных близнецов. Но, вероятно, что возникновение болезни обусловлено многими факторами.

Патогенез. Точный патогенез РС неизвестен. Повреждения нервной ткани при РС включают иммуновоспалительную демиелинизацию с олигодендропатией и нейродегенерацию.

Основной гипотезой иммунопатогенеза РС является положение об активном проникновении через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) в ткань мозга Т-лимфоцитов, сенсибилизированных к антигенам миелина [3]. Т-лимфоциты под действием ряда факторов активируются, пролифирируют и «запускают» эффекторные реакции, повреждающие миелин и аксоны. В результате активации Т-лимфоциты (CD4 + ) становятся аутоагрессивными.

Предложено несколько механизмов первичной активации реактивных Т-клеток.

В основе гипотезы молекулярной мимикрии находится предположение о гомологии: многие вирусные агенты имеют короткие аминокислотные последовательности, аналогичные аутоантигенам. В результате после «представления» их на поверхности моноцитов они распознаются как «свои».

На следующей стадии происходит проникновение СD4 + -Т-клеток в ЦНС через поврежденный ГЭБ, набухание Т-клеток и прикрепление их к эндотелиальным клеткам сосудов. Т-клетки инфильтрируют сосудистую клетку и секретируют ферменты — металлопротеазы, обеспечивающие проникновение Т-лимфоцитов в ЦНС. Активация CD4 + -Т-клеток происходит на фоне одновременного снижения супрессорной активности субпопуляции CD8 + -Т-клеток, нарушения В-клеточной толерантности, что ведет к нарастанию титра аутоантител к структурам миелина и олигодендро­глии. Проникнув в ЦНС, Т-клетки, уже активированные по отношению к ауто­антигену, взаимодействуют с антигенпрезентирующей клеткой (АПК). Аутоантигенами в ЦНС являются белки миелина: основной белок миелина (ОБМ), протеолипидный протеин (ПЛП), миелинолигодендроцитарный гликопротеин (МОГ). В роли АПК выступают периваскулярные макрофаги и микроглия. Активированные Т-клетки, макрофаги и микроглия продуцируют провоспалительные цитокины: γ-интерферон (γ-ИФН), фактор некроза опухоли a (ФНО-α), ИЛ-2. Воспалительные процессы ведут к разрыву миелиновой оболочки.

В результате дальнейшей активации клеточного и гуморального иммунитета прогрессируют демиелинизация и гибель олигодендроцитов, усиливаются глиотоксические факторы, происходит накопление свободнорадикальных соединений и медиаторов воспаления.

Во время фазы уменьшения клинической и определявшейся при МРТ активности РС возрастает системная продукция противовоспалительных цитокинов, таких как трансформирующий ростовой фактор-β и ИЛ-10. Большое значение имеют мест­ные факторы, ограничивающие повреждение: элиминация аутореактивных Т-клеток, их апоптоз. Кроме того, один и тот же фактор, в зависимости от стадии заболевания, может играть двойную роль — про- и противовоспалительную.

Клиническая экспрессия аксональной дегенерации рассматривается как основа для инвалидизации во время хронически прогрессирующей фазы РС [22].

Клиническая картина. Клиническая картина отличается чрезвычайной вариабельностью, по­этому сложно определить симптомы, позволяющие поставить достоверный диагноз. При РС у детей отмечаются такие же симптомы, как у взрослых. Обычно больной может определить точную дату и момент первых неврологических симптомов (31% в нашем исследовании), но развитие может происходить и постепенно, так что пациент не обращается к врачу (подострый дебют — у 69%). В детском возрасте чаще наблюдается более острое начало, чем у взрослых: с головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением, повышением температуры тела, судорогами, угнетением сознания, гемипарезом и гемианестезией, симптомами поражения мозжечка и ствола мозга. Такое сочетание симптомов обычно служит основанием для постановки первичного диагноза «менингоэнцефалит». Проявление общемозговых симптомов (судороги, рвота, летаргия, кома) в начале РС отмечают чаще у детей младше 6 лет. К счастью, острое и тяжелое начало РС в раннем детском возрасте не всегда означает плохой прогноз.

РС у детей характеризуется полисимп­томным (67%) и моносимптомным (33%) началом.

Наиболее частая жалоба — повышенная утомляемость (синдром хронической усталости). Усталость неадекватна физической или какой-либо другой нагрузке и повышается при высокой температуре или влажности.

Оптический неврит (ОН) обусловлен демиелинизирующим процессом зрительного нерва или других отделов зрительного анализатора. Диагноз «ретробульбарный» (или «оптический») неврит ставится, если наблюдается острое или подострое снижение остроты зрения на один глаз, сопровождающееся болезненностью при движении глазных яблок с длительностью нарушений не менее 24 ч и, как правило, последующим полным или частичным восстановлением зрения. При РС возможно развитие повторных ОН. Центральную скотому описывают в виде пятна или темной заплаты. Цветовое восприятие и контрастность также нарушаются. Боль внутри или позади глаза обычна и иногда предшествует потере зрения. Зрительная функция улучшается примерно через 2 нед после ОН, но полное восстановление зрения происходит спустя несколько месяцев. При впервые возникшем ОН в первые недели на глазном дне нарушений, как правило, не отмечается. В ряде случаев при неизмененных дисках зрительных нервов могут наблюдаться гиперемия и стушеванность границ дисков. Уже в острой фазе неврита возможно появление признаков нисходящей частичной атрофии дисков зрительного нерва: побледнение височных половин диска (преимущест­венно страдает папилло-макулярный пучок), сужение артерий, дистрофические изменения в макуле. При распространенном процессе может развиться простая атрофия с побледнением всего диска. Для ОН при РС характерна диссоциация между выраженностью изменений на глазном дне и степенью снижения остроты зрения.

Следует отметить, что изменения остроты зрения — один из наиболее нестойких симптомов РС. Из других черепных нервов (ЧН) часто поражаются глазодвигательные, невралгия тройничного нерва отмечается относительно редко. Двусторонняя невралгия тройничного нерва описывается как патогномоничный симптом РС.

Повреждения VII ЧН похожи на паралич Белла, но при этом часто поражается одновременно VI ЧН. Слух снижается относительно редко — при двустороннем поражении латеральной петли, но системное головокружение отмечается часто, порой оно так сильно выражено, что больные не могут встать с постели. Выявляется нистагм, обычно асимметричный, с ротаторным компонентом. Иногда также наблюдается синдром Горнера. Дисфагия и дизартрия могут быть самостоятельными симптомами или входить в структуру псевдобульбарного паралича.

Нарушения двигательных функций обусловлены демиелинизацией кортико-спинального тракта, поражением мозжечка и его связей. Пациенты жалуются на слабость, ограничение подвижности, свисающую стопу или легкое изменение походки. При осмотре часто выявляются слабость в сгибателях бедра, повышение сухожильных рефлексов, мышечного тонуса по спастическому типу, симптом Бабинского, выпадение брюшных рефлексов. У больных РС, как правило, наблюдается не только повышение амплитуды сухожильных и периостальных рефлексов и их асимметрия, но и резкое расширение рефлексогенных зон, наличие клонусов. Типична диссоциация амплитуды сухожильных рефлексов по вертикали, т. е. более выраженное повышение рефлексов с нижней конечности, чем с верхней. Медленно нарастающая спастическая параплегия связана с локализацией бляшек в боковых столбах спинного мозга. В зависимости от локализации очага могут наблюдаться гемипарезы и парапарезы, реже монопарезы. Характерно изменение степени пареза в течение дня: некоторые больные отмечают усиление слабости к вечеру, другие — с утра. Снижение кожных брюшных рефлексов является ранним проявлением вовлеченности пирамидного пути, но не является специфичным для РС признаком.

Наиболее часто больные предъявляют жалобы на нарушения походки и равновесия. Наблюдаются статическая и динамическая атаксия, дисметрия, гиперметрия, асинергия, интенционное дрожание, мимопопадание при выполнении координаторных проб, скандированная речь и мегалография. В тяжелых случаях вероятно появление дрожания рук, головы и туловища даже в состоянии покоя, с переходом в тяжелый гиперкинез. Иногда ритмичный тремор может наблюдаться и в покое, хотя, как правило, он возникает на ранних стадиях при попытках выполнить направленные движения («тремор намерения»). У некоторых больных РС тремор возникает при разгибании рук («постуральный тремор рук») или выпрямлении головы (по типу «да-да», реже «нет-нет»). Характерным для РС является пароксизмальное нарастание атаксии вплоть до «невозможности ходить».

Часто встречаются симптомы нарушения чувствительности. Покалывание, снижение чувствительности, гиперстезия, «скрепки и иглы», «лед внутри ноги», «положение на разбитом стекле» и т. д. — обычные описания нарушенной чувствительности, используемые пациентами с РС. Типично появление парестезии в руке или ноге, с распространением через несколько дней на все тело и с постепенным исчезновением в течение нескольких недель.

Для РС патогномоничен симптом Лермитта — при наклоне головы возникает ощущение прохождения электрического тока по позвоночнику, иногда иррадиирующее в конечности.

Боль редко отмечается больными, но она может появляться на различных этапах заболевания. Чаще это корешковые боли, связанные с нарушением двигательных функций, спастичностью, остеопорозом и нев­ропатиями.

У подавляющего большинства больных возникают расстройства функции тазовых органов. Это связано с демиелинизацией пирамидных и ретикулоспинальных трактов в головном и шейном отделе спинного мозга, а также с поражением парасимпатических ядер, нервов, расположенных в крестцовых сегментах спинного мозга, что приводит к нарушению син­хронной работы детрузора и сфинктера мочевого пузыря: развивается гиперрефлексия или арефлексия детрузора, детрузорно-сфинктерная диссинергия. Нарушение дефекации чаще выражается запорами, реже — императивными позывами на опорожнение кишечника и недержанием кала.

При РС встречаются пароксизмальные состояния эпилептогенного (парциальные и генерализованные припадки) и неэпилептогенного генеза: тонические мышечные спазмы, мио­клонии, пароксизмальная атаксия, афазия, потеря слуха и др.

Наблюдаются расстройства психических и интеллектуально-мнестических функций. Нарушения высших психических функций у больных РС различны — от полной сохранности до тяжелых нарушений уже на ранних стадиях заболевания. Когнитивные нарушения при РС распространяются на память, внимание, вербально-логическое мышление, зрительно-пространственные и двигательные навыки. Отмечаются изменения настроения: выраженная депрессия, маниакально-депрессивный синдром, дисфория. Депрессия у пациентов с РС часто сочетается с эмоциональной расторможенностью.

Выделяют следующие варианты клинического течения РС:

  • рецидивирующе-ремиттирующий рассеянный склероз (РРРС) — эпизодические обострения с полным или неполным клиническим восстановлением и фазой стабилизации клинической картины между экзацербациями;
  • вторично прогрессирующий рассеянный склероз (ВПРС) — постепенное нарастание неврологических расстройств с периодами обострений или без них у пациентов, ранее имевших РРРС;
  • первично прогрессирующий рассеянный склероз (ППРС) — неуклонное нарастание неврологической симптоматики с самого начала заболевания, возможны лишь незначительные улучшения или редкие периоды стабилизации;
  • прогрессирующе-рецидивирующий рассеянный склероз (ПРРС) — нарастание неврологического дефицита с начала заболевания, на фоне которого наступают обострения.

У детей РРРС встречается чаще (67%), чем ВПРС (31%), и редко (2%) ППРС.

Согласно современным представлениям об обострениях заболевания атакой (рецидивом, обострением) считается период неврологических нарушений с острым или подострым началом, продолжающийся не менее 24 ч. Интервал между атаками должен составлять не менее 30 дней [18].

При постановке диагноза РС руководствуются диагностическими критериями W. Mc Donald [18] (табл.).

Высокоэффективным методом в диагностике РС является МРТ головного мозга.

Характеристика МРТ-повреждений при РС у детей:

  • псевдотуморозная воспалительная демие­линизация, проявляющаяся множественными крупными (диаметром 15–27 мм) очагами повышенного МP-сигнала в режиме Т2 с «масс-эффектом»; при контрастировании — псевдокистозные образования с перифокальным отеком. Также выявляются типичные очаги демиелинизации в белом веществе мозга (диаметром 3–15 мм). «Псевдотуморозный вариант» РС в наших наблюдениях отмечен в 21,4% случаев. Необходимо учитывать частоту «псевдотуморозного варианта» РС у детей, чтобы избегать ненужной биопсии мозга;
  • наличие очагов патологического повышения МР-сигнала в режиме Т2 неправильной или округлой формы диаметром 3–15 мм, локализующихся преимущественно в перивентрикулярной зоне и в семиовальных центрах, мозолистом теле, полушариях большого мозга, в проекции ствола мозга и гемисферах, ножках мозжечка и редко в подкорковых образованиях. В большинстве наблюдений эти очаги имеют относительно гомогенное строение и четкие границы с белым веществом мозга. Данные изменения более характерны для РРРС с относительно благоприятным течением;
  • мелкие очаги патологического повышения МР-сигнала в режиме Т2 с типичной для РС локализацией на фоне выраженной атрофии мозга. Этот вариант более характерен для ВПРС со злокачественным течением. Необходимо отметить, что у детей очаговые поражения очень быстро переходят в диффузные.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Восстановление функции памяти после инсульта

На Т1-взвешенных изображениях гипоинтенсивности или «черные дыры» на МРТ говорят о предыдущем деструктивном воспалительном демиелинизирующем процессе и свидетельствуют в пользу РС. Необратимые «черные дыры» у детей встречаются редко.

Подтверждением иммунной или воспалительной природы очагов может служить изменение содержания IgG. Лимфоцитарный плеоцитоз, если он присутствует, не должен превышать 50 клеток на 1 мм 3 .

Содержание основного белка миелина в сыворотке крови и в цереброспинальной жидкости неспецифично для РС, поскольку встречается при других демиелинизирующих заболеваниях.

Изменения показателей зрительно выраженных потенциалов (ЗВП), характерные для РС, — дополнение объективного свидетельства наличия второго очага.

Лечение РС

Комплекс лечебных воздействий при РС подразделяют на две основные группы: патогенетическую и симптоматическую терапию.

Патогенетическая терапия направлена на предупреждение деструкции ткани мозга активированными клетками иммунной системы. С этой целью используют противовоспалительные, иммуносупрессивные и иммуномодулирующие препараты.

Симптоматическая терапия направлена на коррекцию и поддержание функций поврежденной нервной системы.

В патогенетической терапии выделяют следующие группы препаратов:

  • препараты, способствующие быстрому выходу из обострения при РРРС и РПРС (кортикостероиды, плазмаферез, цитостатики, а также ангиопротекторы и антиагреганты);
  • препараты, уменьшающие частоту и тяжесть обострений — иммуномодуляторы (Бетаферон, Ребиф, Авонекс, Копаксон-Тева);
  • препараты, замедляющие прогрессирование необратимого неврологического дефицита: цитостатики, Бетаферон и Ребиф.

Лечение обострений РС. Тактика лечения обострений РС — использование короткого курса кортикостероидов в пульс-дозах. Кортикостероиды должны ограничить воспалительный процесс и степень разрушения миелина, т. е. улучшить состояние больных на момент обострения, сократить длительность обострения и, возможно, предупредить развитие стойких неврологических послед­ствий. Эффект достигается при введении больших доз внутривенно в острую стадию патологического процесса. Кортико­стероиды (Метипред) вводят в дозе 10–20 мг/кг массы тела (максимальная суточная доза — 1 г) внутривенно капельно в 400–500 мл изотонического раствора хлорида натрия ежедневно или через день 1 раз в день утром в течение 3–7 дней в зависимости от тяжести обострения. Затем пациент переходит на пероральный прием в дозе 1–1,5 мг/кг веса преднизолона или метилпреднизолона в утренние часы в течение еще 3 нед с последующим снижением дозы. Считается доказанным, что кортикостероиды только уменьшают выраженность и длительность данного обострения, но не оказывают благоприятного влияния на течение заболевания в последующем.

При нетяжелом обострении и отсут­ствии Метипреда возможно введение дексаметазона внутримышечно, реже внутривенно. По клиническим, иммунологическим и побочным эффектам дексаметазон близок к метилпреднизолону, но противовоспалительное и иммуносупрессивное действие дексаметазона более длительно. Основные проблемы связаны с более выраженным, чем у метилпреднизолона, угнетением собственной продукции кортикостероидов и развитием зависимости.

Реже при нетяжелых обострениях используются препараты адренокортикотропного гормона (АКТГ). Применяют синтетические аналоги АКТГ, например Синактен-депо, обладающий пролонгированным действием.

Положительные эффекты стероидных гормонов более продолжительны при применении в сочетании с внутривенным иммуноглобулином или интерферонами.

Иммуномодуляция. В последние годы появились препараты, достоверно изменяющие течение заболевания. К препаратам этого ряда относятся β-интерфероны (Бетаферон, Авонекс, Ребиф) и глатирамера ацетат (Копаксон-Тева). Терапия β-интерферонами изменяет дефект клеток-супрессоров, уменьшает способность Т-клеток проникать через ГЭБ, увеличивает секрецию ИЛ-10. Клинические испытания показали, что препараты уменьшают частоту и тяжесть обострений, замедляют нарастание инвалидизации, подавляют MPT-активность и имеют относительно немного побочных действий.

В настоящее время специалисты пришли к единому мнению, что эффективность иммуномодулирующей терапии определяется сроками начала лечения РС, при этом максимальную эффективность отмечают на ранних стадиях РС и при условии длительного непрерывного лечения.

В 1999 г. впервые в ходе клинического наблюдения, проведенного А. Адамс и соавт. [4], была продемонстрирована эффективность длительного (в течение 32 мес) лечения Бетафероном мальчика 7 лет с РС — улучшение состояния ребенка было настолько очевидным, что авторы охарактеризовали ее как «драматическую»: констатированы редукция неврологического дефицита, положительная динамика, отмечаемая в ходе МРТ-исследований, и отсут­ствие обострений на протяжении всего периода лечения.

E. Waubant et al. [27] сообщили о хорошей переносимости Бетаферона у 9 детей с РС и, вероятно, в будущем исследования, связанные с изучением эффективности иммуномодулирующей терапии у детей, будут оправданы, так как для данной возрастной группы по­явились потенциальные средства, влияющие на течение заболевания, а именно β-интерфероны.

В 2001 г. французские неврологи Y. Mikaeloff et al. [19] продемонстрировали эффективность и хорошую переносимость β-интерферонов при РС у 16 пациентов с дебютом в детском возрасте. Авторы констатируют, что клиническая эффективность иммуномодулирующих препаратов, результаты МРТ-исследований в динамике не отличаются от таковых у взрослых больных с РС и что в детской возрастной категории необходимо проводить, и как можно раньше, лечение β-интерферонами.

S. Tenembaum и M. Sequra в своем сообщении (2001) [25] приводят данные о благоприятном эффекте применения β-интерферонов и глатирамера ацетата (Копаксон-Тева) у 19 пациентов с РС. Клинические и MPT-данные были тщательно проанализированы авторами и расценены как позитивные. Эти же исследователи в 2004 г. сообщают о результатах дальнейшего проспективного наблюдения 31 ребенка и подростков, находившихся на модифицирующей терапии в течение 31,2 мес (от 6 до 74 мес). Авторы приходят к мнению, что иммуномодулирующая терапия безопасна, хорошо переносится; особенно, подчеркивают они, это касается детского возраста.

На Конгрессе Европейского комитета по лечению и исследованию РС (ECTRIMS) (2004 г.) были представлены данные применения Бетаферона у 44 детей и подростков в США, Канаде, Германии, России и Израиле [8]. В целом Бетаферон переносился хорошо, а спектр побочных реакций соответствовал данным, полученным у взрослых больных в ходе контролируемых клинических испытаний.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Р. Ц. Бембеева, доктор медицинских наук

Источник: http://www.lvrach.ru/2007/07/4535460/

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Особенности рассеянного склероза у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности рассеянного склероза у детей

На правах рукописи

БЫКОВА Ольга Владимировна

ОСОБЕННОСТИ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА У ДЕТЕЙ

14.00.09 — Педиатрия 14.00.13 — Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор О.И. Маслова доетор медицинских наук, профессор А.Н. Бойко

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Т.П. Клюшник

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.К. Таточенко доктор медицинских наук, профессор И.А. Завалипшн

Ведущая организация — Московский областной научно-исследовательский инстит) им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ).

Защита диссертации состоится 2002 г. в ^ часов на заседании диссертг

ционного совета Д 001.023.01 в Научном центре здоровья детей РАМН по адрес>

119991, ГСП — 1, Москва, Ломоносовский проспект д.2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра

здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан ^-2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук О.П. Фомина

Общая характеристика работы Актуальность темы исследования. Рассеянный склероз (PC) — это хроническое де-миелинизирующее заболевание центральной системы, поражающее людей молодого возраста и сопровождающееся утратой работоспособности, а в некоторых случаях, на поздних стадиях заболевания — способности к передвижению и самообслуживанию, что обусловливает большую социальную значимость этого заболевания. По данным эпидемиологических исследований, за последние 50 лет распространенность этого заболевания в различных странах мира возросла на 50 -100% [Гусев Е.И. и соавт. 1997]. Все больше случаев PC регистрируется у детей [Guseva М.Е.1994, Brady KM et al. 1999, Ruggieri M et al. 1999]. Принято считать, что у 2 — 7% всех больных рассеянным склерозом заболевание начинается в детском возрасте [Cole GF et al, 1995; Duquette P et al., 1987; Sindern E et al., 1992]. Причины и механизмы развития демиелинизирующего процесса и особенности клинической картины рассеянного склероза у детей остаются мало изученными.

Вероятнее всего, рассеянный склероз является мультигенным заболеванием, в формировании генетической предрасположенности к которому участвует ряд локусов, белковые продукты которых принимают участие в иммунорегуляции [Ebers G al 1996]. При дебюте заболевания в детском возрасте большое значение приобретают именно факторы наследственной предрасположенности [Sadovnick AD и Ebers GC. 1993, Roth MP, et al. 1994], поэтому тщательное изучение этих клинических случаев крайне важно для понимания механизмов развития патологического процесса при рассеянном склерозе. Из-за относительно небольшой частоты «детских» случаев рассеянного склероза, роль генетических факторов в развитии заболевания у таких пациентов изучена недостаточно.

Не вызывает сомнения ведущее значение иммунопатологических механизмов в патогенезе демиелинизирующего процесса при рассеянном склерозе. В последнее время в литературе появляется все больше сообщений о результатах изучения ростовых факторов (в частности, факторов роста нервов) при рассеянном склерозе, играющих большую роль в процессе регенерации нервной ткани при этом заболевании [Laudiero LB et al. 1992, Massaro AR et at., 1994], что может иметь особое значение при начале заболевания в детском возрасте.

Данные о клиническом течении рассеянного склероза в детском возрасте противоречивы. Описаны как «злокачественные» быстропрогрессирующие формы рассеянного склероза у детей, так и клинически «мягкие» формы с хорошим восстановлением утраченных функций [Цукер М.Б. 1972, Ушакова З.А. и соавт. 1980, Байдина Т.В. и соавт. 1990, Steinlin MI et al 1995, Ghezzi A et al 1997, Classidy L et al 1999]. Мало изучены клинико-нейрофизиологические и клинико-магнитно-резонансно-томографические ассоциации при раннем дебюте рассеянного склероза и вклад этих методов (в частности, метода транскраниальной магнитной стимуляции), в диагностику рассеянного склероза у детей. Важно отме-

тить, что прогностическая ценность различных показателей неврологического статуса данных параклинических исследований у детей с рассеянным склерозом изучена недос точно, что не позволяет разработать четкий алгоритм терапевтических действий для этих циентов.

Цель исследования — изучить особенности клинических проявлений, иммуногене ческих и нейрофизиологических показателей рассеянного склероза у детей и определ] наиболее информативные прогностические критерии течения заболевания у этих больных.

1. Изучить ранние проявления и особенности клинического течения рассеянш склероза у детей.

2. Выявить роль генетических факторов повышенной восприимчивости к рассе: ному склерозу у детей.

3. Определить корреляционную связь между уровнем аутоантител к фактору ро< нервов и степенью выраженности клинических проявлений рассеянного склероз детей.

4. Методами нейрофизиологии изучить проявления рассеянного склероза у дете! оценить возможность их использования для обоснования прогностических кри риев течения заболевания.

5. Оценить дифференциально-диагностическую значимость клинических, иммуно нетических и нейрофизиологических показателей у детей с рассеянным склерозс

Научная новизна исследования. Впервые большая группа детей с достоверным р сеянным склерозом и группа детей с другими заболеваниями центральной нервной систе\ требующими проведения дифференциальной диагностики с РС, были комплексно о беле; ваны с использованием клинических, иммуногенетических, биохимических, нейрофизио.1 гических и магнитно-резонансно-томографических методов.

Впервые статистически доказано неблагоприятное прогностическое значение кор< кой длительности первой и второй ремиссии для тяжести дальнейшего течения рассеяннс склероза. С помощью корреляционного анализа показана связь раннего дебюта у детей (4 • лет) с высокой скоростью прогрессировать заболевания.

Иммуногенетическое исследование, показало, что у детей с рассеянным склерозои большей степени, чем у здоровых доноров и взрослых больных, повышена частота аллел группы ОЯ2(15) — основного маркера повышенной восприимчивости к рассеянному склеро: Дополнительный семейный анализ подтвердил высоко достоверную ассоциацию рассеян? го склероза у детей с ОЯ2(15) В работе доказано наличие не только ассоциации, но и сщ ления между РС и БК2(15), что впервые проанализировано на семейном материале с пол щью теста на неравновесие по переносу (тест неравновесного сцепления генов — ТОТ). Так

сцепление ни разу не было показано в семьях больных с началом рассеянного склероза во взрослом возрасте, что также указывает на высокую значимость генетических факторов в этиологии и патогенезе рассеянного склероза при дебюте заболевания в детском возрасте.

Анализ уровня аутоантител (ААТ) к фактору роста нервов (ФРН), впервые проведенный у детей с рассеянным склерозом, выявил наличие корреляционной связи между уровнем ААТ к ФРН и тяжестью состояния обследованных больных, что может характеризовать состояние репаративных механизмов в нервной системе больного ребенка.

Впервые для исследования состояния кортикоспинального тракта у детей с рассеянным склерозом был применен метод транскраниальной магнитной стимуляции. Наличие изменений времени центрального моторного проведения (ВДМП) у детей с рассеянным склерозом, выявленное этим методом, выделено как неблагоприятный прогностический признак, характеризующий тяжелое течение заболевания с наибольшей выраженностью его клинических проявлений.

Практическая значимость работы. В работе показано, что активность заболевания в первые годы (частота обострений, длительность первой и второй ремиссии) имеет важное прогностическое значение при начале рассеянного склероза в детском возрасте. Неблагоприятное прогностическое значение также имеет выявление в сыворотке крови детей с рассеянным склерозом высокого уровня аутоантител к фактору роста нервов. Одним из информативных методов, выявляющих субклишгческое поражение двигательного тракта у детей с рассеянным склерозом, является транскраниальная магнитная стимуляция, которая может быть использована для мониторинга активности патологического процесса у этих пациентов.

Динамическое проведение МРТ головного и спинного мозга позволяет выявить кли-нико-томографическую диссоциацию между данными МРТ и клиническими проявлениями PC у детей, когда образование больших опухолеподобных очагов не сопровождалось появлением новых клинических симптомов заболевания, что необходимо учитывать при проведении клинико-томографического мониторирования.

Внедрение в практику. Полученные данные об особенностях клинических проявлений, имму ногенетических и нейрофизиологических показателей рассеянного склероза у детей и выявленные прогностические критерии течения заболевания у этих больных используются в работе психоневрологического отделения НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, консультив-но-диагностического центра НЦЗД РАМН и рекомендуются для широкого применения в организациях детской неврологической службы.

Основные положения диссертации доложены на 15-м, 16-м и 17-м Международных Конгрессах Европейского комитета по изучению патогенеза и лечения рассеянного склероза (ECTRIMS) в Стокгольме, Швеция (1998), Базеле, Швейцария (1999) и Тулузе, Франция (2000); на Всероссийском рабочем совещании «Вопросы диагностики и лечения демиелини-

зирующих заболеваний нервной системы» (Ступино, 1999), на Российском конгрессе «Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий», (Ступино, декабрь 1999), на 9 научно-практической конференции «Нейроиммунология», (Санкт-Петербург, май 2000),», на VIII съезде Всероссийского общества неврологов (Казань, 2001).

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на^г^страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объёма и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, а также выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами и ¿Xрисунками. Библиографический указатель содержит литературный источник, из них^^ отечественных и«^%ностранных.

Клиническая характеристика наблюдаемых пациентов. Методы исследования.

Диссертация выполнена в психоневрологическом отделении НИИ педиатрии НЦЗД РАМН (руководитель отделения — д.м.н., профессор Маслова О.И.). Специальные исследования проводились на базе кафедры молекулярной биологии и биотехнологии РГМУ (руководитель — профессор Фаворова О.О.), лаборатории нейроиммунолопш на базе НЦПЗ РАМН (руководитель — д.м.н., профессор Клюшник Т.П.).

Для выполнения поставленных нами задач было обследовано 77 детей в возрасте от 4 до 15 лет. В соответствии с нозологическим принципом все пациенты были разделены на группу I из 56 детей с достоверным, согласно критериям Ч. Позера, диагнозом рассеянного склероза (РС) и на группу II из 21 ребенка с другими неврологическими заболеваниями, которые дифференцировались от РС. Нозологически разнородная группа П была разделена на две подгруппы в соответствии с принципами дифференциально-диагностической тактики, применяемой в том или ином случае: на Па подгруппу — из 12 детей с заболеваниями ЦНС, характер клинического течения которых вызывал необходимость дифференцировать их с РС, и на Пб подгруппу — из 9 детей с заболеваниями ЦНС, при которых характер выявленных изменений на МРТ головного мозга, вызывал необходимость проведения дифференциальной диагностики с РС.

Алгоритм обследования включал: клинические, инструментальные и лабораторные методы исследования. Клиническая оценка неврологического статуса проводилась с использованием шкал Куртцке: шкалы неврологического дефицита и шкалы инвалидности. Инструментальные методы исследования включали в себя проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга и транскраниальной магнитной стимуляции. Лабораторные методы были представлены иммуногенетическим обследованием, как самих пациентов, так и их родителей, определением уровня аутоантител к фактору роста нервов в сыворотке крови. По показаниям детям проводились нейрофизиологические (электроэнцефалография, электро-

миография и электронейромиография, регистрация вызванных потенциалов) и иммунологические (определение содержания субпопуляций лимфоцитов в периферической крови и т.д.) исследования. Дети консультировались офтальмологом, психологом — дефекгологом и, по показаниям, психиатром. У всех пациентов клинически оценивался соматический статус и проводились все необходимые мероприятия для диагностики и лечения сопутствующих соматических заболеваний.

Методы неврологического исследования. Исследование неврологического статуса проводили с использованием двух оценочных шкал Куртцке: шкалы неврологического дефицита и шкалы инвалидности [International Federation of MS Societies 1985]. Шкала неврологического дефицита (НД) или Functional System Scale, используется для клинической оценки функционального состояния проводящих систем при PC и содержит семь разделов, в каждом из которых отражена условная классификация нарушений функции каждой системы в баллах, от менее до более выраженных. Оценивали количество баллов по каждой шкале в отдельности (от НД1 до НД7), а также общую сумму баллов неврологического дефицита.

Шкала инвалидности (ШИ) или Expanded Disability Status Scale, включает десять рубрик от 0 баллов — нет симптомов, до 10 баллов — смерть от PC. Эта шкала позволяет оценить не только выраженность нарушений неврологических функций, но и степень адаптации больного к имеющимся нарушениям. Для динамической оценки течения и прогноза PC рассчитывали временной интервал до наступления стойкой инвалидности — (достижения индекса 3) по шкале ШИ.

Также оценивали следующие показатели течения PC: возраст дебюта заболевания; клинические особенности дебюта заболевания; ежегодную частоту обострений заболеваний во время ремитгирующего течения, как отношение количества обострений заболевания за период ремитгирующего течения к длительности этого периода (в годах); индекс прогрессиро-вания, как отношение показателя НД к длительности заболевания (в годах), отражающий скорость нарастания неврологического дефицита; длительность ремиссий (особенно длительность первой и второй ремиссии); время наступления вторичного прогрессирования и время формирования стойкого неврологического дефицита (достижение 3 баллов по шкале инвалидности).

Магнитно-резонансная томография головного мозга. Помимо клинического неврологического осмотра у всех детей была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного, а по показаниям, и спинного мозга. Для проведения МРТ использовались: томограф «Bruker Tomikon» с разрешающей способностью 0,5 Тесла, томограф «Pinker», с разрешающей способностью 1,3 Тесла, и т.д. Условно оценивали количество (больше или меньше 5), размер (больше или меньше 7 мм) и локализацию очагов повышенной интенсивности на Т2-взвешенных изображениях.

Для диагностической оценки множественных очагов, выявленных по данным МРТ, использовались критерии Фазекас [Fazekas FH и соавт. 1988]. В диагностически-неясны: случаях, при наличии нечетких образований в перивентрикулярном пространстве, использо вали такие методики, как метод Fast-FLAIR, позволяющий разграничить ответы от ликвор; и очагов. Для уточнения степени активности очагов демиелинизации, при проведении MPI использовали метод контрастирования с применением парамагнитных контрастов на ochobi гадолиния (магневиста или омнискана) [Miller DH и соавт. 1996]. В качестве другой модифи кации МРТ применялся метод трансфера магнетизации (МТ), который позволял уменьшит) интенсивность сигнала от нормальной ткани мозга.

Транскраниальная магнитная стимуляция. Для проведения транскраниальной маг нитной стимуляции (ТМС) использовался серийный магнитный стимулятор «Maglite» фир мы «DANTEC» (Дания) со стимулирующим электродом МС-В70 в виде «бабочки» максп мальной мощностью магнитного поля до 2,6 Тесла.

Для исследования проводящей способности кортико-цервикальных путей магнитнук стимуляцию проводили над теменно-височной областью по линии, соединяющей наружны* слуховые проходы, на 4-7 сантиметра контрлатеральнее стороны регистрации. При исследовании нижних конечностей стимулирующий электрод перемещали на несколько сантиметро! кпереди от темени и на 1-2 сантиметра контрлатеральнее стороны регистрации. Стимуляции корешков спинного мозга осуществляли в области См.vu и L¡v-v позвонков.

В процессе исследования индивидуально подбирали интенсивность магнитного поля при которой возникало сокращение соответствующей мышцы, а затем увеличивали её до по лучения максимального по амплитуде вызванного моторного ответа (ВМО). Регистрация повторяли несколько раз для получения ВМО с минимальным латентным периодом. Использовались стандартные отводящие накожные электроды, которые устанавливали в зоне двига тельной точки мышцы. Регистрировали ВМО m. abductor pollicis brevis и т. abductor hallucis Последовательно регистрировали ВМО, возникающие при стимуляции в области позвоноч ника и черепа. Запись и шмерение ответов осуществляли на электромиографе «Spirit» фирмы «Nicolet» (США).

Для расчета времени центрального моторного проведения (ВЦМП) импульса от корь головного мозга до корешков соответствующего сегмента спинного мозга измеряли разносп латентного времени ВМО, возникающих при стимуляции коры, корешков шейного (для m abductor pollicis brevis) или поясничного (для m. abductor hallucis) отдела спинного мозга.

Иммуногенетическое исследование. Проводилось исследование двух генетически? локусов: DRB1 из HLA системы II класса на 6 хромосоме. Исследование генетических факторов системы HLA проводили совместно с сотрудниками кафедры молекулярной биологш и биотехнологии МВФ РГМУ (зав. профессор О.О.Фаворова).

Для анализа полученных результатов использовали три группы сравнения. В первую группу сравнения вошли результаты обследования 264 взрослых больных PC, а во вторую -328 здоровых доноров, полученные в предшествующих исследованиях, проведенных совместно кафедрами неврологии и нейрохирургии лечебного факультета и молекулярной биологии и биотехнологии МВФ РГМУ [Судомоина MB и соавт 1995, 1998, Гусев ЕИ и соавт. 1997, 1999]. В популяционном анализе рассчитывали фенотипическую частоту групп аллелей DRB1 (специфичностей). При этом лица, имевшие гомозиготный набор определенной специфичности, принимались в расчет один раз, и анализировалось число носителей этого аллеля (представленного в геноме один или два раза) из п числа обследованных лиц [Khoury MJ et al 1993, 1994].

Третья группа сравнения состояла из ДНК здоровых родителей детей с PC. Использовали метод расчета «частоты аллелей в переданных и не переданных хромосомах». В качестве контрольной группы для сравнения использовались не переданные «здоровые» пары хромосом — т.е., хромосомы, которые были только у здоровых родителей, но не перешли к заболевшим PC детям. Использование второго, «семейного» варианта сравнения, позволило более точно оценить роль наследственных факторов предрасположенности [Roth М, Et al 1994]. В данном случае сравнивали непосредственно частоту аллелей (групп аллелей). Образцы ДНК выделяли из мононуклеарных клеток периферической крови путем последовательной обработки клеток лизирующим буфером и протеиназой К в соответствии с рекомендациями Международного рабочего совещания по гистосовместимости [Nepom et al 1991].

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Сотрясение мозга – настолько ли безобидно, как кажется?

Для генотипирования HLA DRB1 локуса использовали оригинальную модификацию стандартного метода сиквенс-специфических праймеров (Sequence Specific Primers), позволяющую амплифицировать все известные к настоящему времени DRB1 аллели и разделить их на группы, соответствующие всем DR специфичностям от DR1 до DR16 [Alekseev et al 1995].

Исследование уровня аутоантител к фактору роста нервов (ААТ к ФРН). Определение уровня ААТ к ФРН в сыворотке крови было проведено у 21 ребенка с рассеянным склерозом, у некоторых детей исследование проводилось в динамике на различных стадиях заболевания. Исследование проводилось на базе лаборатории лаборатории нейроиммуноло-гии на базе НЦПЗ РАМН (руководитель — д.м.н., профессор Клюшник Т.П.). Исследование уровня ААТ проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа, уровень ААТ оценивался в единицах оптической плотности. Контрольную группу составили 25 неврологически здоровых детей аналогичного возраста. Измерение каждой сыворотки проводилось в трех параллелях. Результаты экспериментов обрабатывались статистически с вычислением средней арифметической (М) и среднего квадратичного отклонения (а). Достоверность отличий между группами определяли с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их анализ.

Результаты клинического исследования. В работу включены результаты обследования 56 больных (25 мальчиков и 31 девочка) с достоверным РС, и с дебютом заболевания до 15 лет. Основные характеристики этой группы больных представлены в таблице 1. Средняя продолжительность заболевания, среднее количество предшествующих обострений и количество пациентов, достигших стадии вторичного прогрессирования у девочек и мальчиков существенно не отличались, некоторое различие наблюдалось только по среднему возрасту дебюта заболевания.

Основные характеристики группы детей с РС (56 пациентов).

все пациенты (11=56) мальчики (п=25) девочки (п=31)

Средний возраст дебюта РС (годы) 11,16+2.9 (от 3,0 до 15,5) 10,74+3,4 (от 3,0 до 15,0) 11,49+2,5 (от 6,3 до 15,5)

Средняя продолжительность заболевания (годы) 2,65+1,6 (от 0,3 до 8,2) 2,66+1,4 (от 0,3 до 5,25) 2,64+1,74 (от 0,5 до 8,2)

Характер течения заболевания: • рсмипирующсе • вторично-прогрессирующее 51 ребенок (91%) 5 детей (8,9%) 23 (92%) 2 (8%) 28 (90,3%) 3 (9,7%)

Среднее количество обострещш(за период ремиггирующего течения) 2,96+1,17 (от 2 до 6) 2,76+0,93 (от 2 до 5) 3,13+1,34 (от 2 до 6)

Как показывает кривая распределения детей по возрасту дебюта РС в зависимости от пола (рисунок 1), четко наблюдалось преобладание мальчиков в возрастной группе от 3 до 5 лет и девочек — в возрастной группе от 10 до 13 лет.

Рис. 1. Кривая распределения детей с рассеянным склерозом РС в зависимости от пола и возраста начала заболевания.

Самыми частыми симптомами дебюта заболевания у детей были симптомы поражения ствола головного мозга и оптические невриты (таблица 2). Женский пол был связан с более

высокой частотой оптических невритов и сенсорных нарушений в дебюте РС, тогда как мужской пол — с более высокой частотой двигательных и стволовых нарушений. Симптомы нарушений тазовых функций в дебюте РС у детей не встречались.

Клинические характеристики дебюта заболевания у 56 детей с достоверным диагнозом рассеянный склероз.

1 Все дети с РС (п = 56) Мальчики (л = 25) Девочки (и = 31)

Симптомы поражения пирамидного тракта (НД1) 7 (12,5%) 5 (20%) 2 (6,6%)

Нарушение координации (НД2) 7(12,5%) 3 (12%) 4 (12,9%)

Симптомы поражения ЧМН, кроме II пары (НДЗ) 16 (28.6%) 8 (32%) 8 (25,8%)

Нарушение чувствительности (НД4) 7 (12,5) 1 (4%) 6 (19,4%)

Нарушение функций тазовых органов (НД5) — — —

Симптомы поражения зрительного нерва (Н Д6) 18(32,1%) 7 (28%) 11 (35,5%)

Изменение интеллекта (НД7) 1 (1,8%) 1 (4%) —

Характеристики неврологического статуса на момент последнего наблюдения 56 детей с рассеянным склерозом.

Клинические характеристики Показатели

Тяжесть РС по шкале ШИ

Средний уровень 2,35±0,18

Легкой и средней тяжести ШИ<3,0 39(73,2%)

Тяжелых ШИ>3,0 15 (26,8%)

Выраженность неврологически! симптомов по шкалам НД:

Поражение пирамидного тракта (НД1) 1,84±0,14

Поражение путей мозжечка (НД2) 1,84±0,13

Поражение ствола головного мозга (НДЗ) 1,66±0,12

Поражение чувствительных путей (НД4) 0,91±0,14

Нарушения функций тазовых органов (НД5) 0,39+0,11

Поражение зрительного нерва (НДб) 1,32±0,16

Нарушения нейропсихологических функций (НД7) 0,68±0,11

Сумма бахтов неврологического дефицита (СНД) 8,63+0,54

Течение РС на момент обследования

Ремипирухядее Вторично прогрессирующее 49 (88,6%) 7 (11,4%)

За время динамического наблюдения, у детей оценивали тяжесть и характер течения заболевания, среднюю годовую частоту и клинические особенности обострений, продолжительность ремиссий, индекс прогрессирования РС, рассчитываемый как отношение суммы

баллов по шкале НД к длительности заболевания, и время наступления вторичного прогрессирования (стадия заболевания, когда четкие обострения и ремиссии сменяются неуклонным прогрессированием) (таблица 3)

При анализе этих клинических характеристик в зависимости от пола (таблица 4), оказалось, что такие показатели, как средний бал по ШИ и средняя сумма баллов по шкале НД на момент последнего наблюдения, у девочек и мальчиков существенно не отличались. В то же время, имеются различия в среднегодовой частоте обострений, индексе прогрессирова-ния и во времени наступления вторичного прогрессирования, в зависимости от пола детей с РС. У мальчиков, несмотря на меньшую среднегодовую частоту обострений, индекс прогрессирования был выше, и время до наступления вторичного прогрессирования было меньше, чем у девочек, у которых обострения наблюдались чаще, однако медленнее нарастал неврологический дефицит, и позже наступало вторичное прогрессирование заболевания.

Корреляционный анализ ассоциаций между различными клиническими характеристиками РС у детей показал, что тяжесть состояния детей по сумме НД прямо зависела от длительности заболевания, а степень инвалидизации (количество баллов по ШИ) была обратно связана с длительностью первой ремиссии. Один из наиболее информативных показателей активности заболевания — индекс прогрессирования был обратно связан с длительностью первой и второй ремиссии, то есть чем короче были первые две ремиссии, тем быстрее прогрессировало заболевание.

Характеристики результатов неврологического обследования 56 детей с достоверным диагнозом РС в зависимости от пола.

Все дети с РС (п = 56) Мальчики (11 = 25) Девочки (и = 31)

Возраст дебюта заболевания (годы) 11,16+0,39 10,74+0,67 11,49+0,46

Общее количество баллов по шкале НД 8,63+0,54 8.56+0,85 8,68+0,71

Общее количество баллов по шкале инвалидизации (ШИ) 2,35+0,18 2,38+0,28 2,32+0,24

Количество пациентов, достигших ШИ=3 15 (26,8%) 7 (28%) 8 (25,8%)

• Ремштирующее течение • Вторично-прогрессирующее течение 51 (91,1%) 5 (8,9%) 23 (92%) 2 (8%) 28 (90,3%) 3 (9,7%)

Количество обострений за период реципирующего течения 2,96+0,15 2,76+0,18 3,13+0,24

Ежегодная частота обострений (при ремитгирующем течении) 1,61+0,19 1,53+0,34 1,67+0,21

Индекс прогрессирования заболевания 4,66+0,62 4,93+1,18 4,45+0,66

Длительность первой ремиссии (годы) 0,91+0,15 0,96+0,2 0,88+0,2

Длительность второй ремиссии (годы) 0,81+0,14 0,78+0,2 0,83+0,2

Время наступления вторичного прогрессирования (0 = 5) 3,4+1,25 (п = 2) 3,0+0,4 (п = 3) 3,6±0,3

Высоко достоверная прямая ассоциация была получена между возрастом начала РС и частотой обострений заболевания, т.е. чем раньше дебютировало заболевание, тем меньше была последующая частота обострений. В то же время, возраст дебюта заболевания был обратно связан с количеством баллов по ШИ на момент последнего наблюдения, т.е. при раннем начале, несмотря на более редкие обострения, заболевание быстрее прогрессировало с усугублением необратимого неврологического дефицита.

Развитие стойкой инвалидности (или достижение 3 баллов по ШИ) было прямо связано с продолжительностью заболевания и количеством предшествующих обострений. Скорость развития стойкой неврологической симптоматики была прямо и сильно связана со степенью выраженности двигательных и координаторных нарушений в неврологическом статусе обследованных детей, то есть инвалидизация пациентов формировалась, в основном, за счет нарушения двигательной и координаторной функции.

Таким образом, анализ ассоциаций характеристик клинического течения РС у детей показал, что при раннем (до 10 лег) дебюте, обострения РС отмечались реже, однако заболевание раньше приобретало характер постепенно прогрессирующего с признаками необратимого неврологического дефицита. Длительность первой и второй ремиссии обусловливала дальнейшую тяжесть заболевания, в том числе скорость развития стойкой инвалидности.

Результаты МР-томографического исследования. МРТ — исследование головного мозга было проведено у всех 56 детей с РС. Во всех случаях диагноз был подтвержден обнаружением на Т2-взвешенных изображениях гиперинтенсивных очагов в белом веществе головною мозга. Среднее количество очагов повышенной интенсивности на Т2-взвешенных изображениях варьировало от 3 до 30. Как правило, очаги локализовались перивентрикуляр-но у стенок боковых желудочков в белом веществе больших полушарий мозга. В 8 случаях были отмечены большие (т.н. «опухолеподобные») очаги демиелинизации (рисунок 2).

Рис. 2. «Опухолеподобный» очаг на МРТ головного мозга в режиме Т2 у ребенка с РС.

Под динамическим МРТ — наблюдением на протяжении от двух до пяти лет, с неоднократным проведением магнитно-резонансной томографии головного мозга, находились 25 детей с РС. Для исследования клинико-томографических ассоциаций группа обследованных

детей была условно подразделена на две подгруппы: I (10 детей) — с единичными (до 5) и II (15 детей) — с множественными (больше 5) очагами демиелинизации на МРТ. При сравнении клинических характеристик по группам, было отмечено различие в возрасте дебюта РС, в длительности заболевания и в количестве предшествующих обострений, тогда как количество баллов по шкалам ШИ и НД, существенно не отличалось. Таким образом, объём очагового поражения головного мозга у детей с РС, в первую очередь был связан с возрастом дебюта РС, с длительностью заболевания и с количеством предшествующих обострений. Важно отметить, что в группах детей с различным объёмом очагового поражения головного мозга, степень неврологического дефицита и инвалидизации практически не отличались, что подтверждает литературные данные об отсутствии прямой связи между количественными и качественными характеристиками очагов и тяжестью состояния больных. Напротив, следует отметить отдельные клинические случаи, когда у детей с большой степенью очагового поражения головного мозга РС протекает «мягко», с редкими обострениями и компенсацией остаточного неврологического дефицита, и, наоборот — у детей с единичными очагами наблюдается «злокачественное» быстропрогрессирующее течение РС с быстрой инвалидизаци-ей. Такое явление несоответствия картины МРТ головного мозга характеру клинического течения заболевания было названо нами клинико-томографической диссоциацией.

Результаты нммуногенетического исследования. Предшествующие исследования, проведенные на кафедре неврологии и нейрохирургии РГМУ, выявили тенденцию к повышению фенотипической частоты 1Ж15 у больных РС по сравнению с таковой у здоровых доноров. В нашем исследовании была отмечена такая же ассоциация и у детей с РС, однако показатель относительного риска оказался выше, чем у взрослых больных РС. И у детей с РС и у взрослых больных частота встречаемости гомозигот ЮЯ15рК15 и гетерозигот, включающих БК2(15)была значительно повышена (рисунок 3).

Достоверной разницы между частотой аллелей ОЯ2(15) в «детской» и «взрослой» подгруппах больных РС обнаружено не было. Чтобы избежать возможной популяционной неоднородности между больными РС и контрольной группой, мы провели популяционный анализ на семейном материале, используя не перенесенные больным детям с РС родительские аллели гена ВШ1 в качестве контрольной группы. Генотипирование с использованием аллелес-пецифической полимеразной цепной реакции (ПЦР) проведено в 39 полных ядерных семьях с больным РС ребенком. В 2 случаях матери девочек с РС также страдали этим заболеванием, поэтому их непереданные хромосомы были исключены из анализа. Таким образом, для сравнения использовали 78 пар переданных («больных») и 76 пар непереданных («здоровых») хромосом от их родителей. Сравнение групп перенесенных и не перенесенных больным детям аллелей гена ОНВ1 показало высоко достоверную ассоциацию РС с 0112(15) с ОР=5,94 (95% интервал достоверности 1,97 — 19,14; р<0,0005) (рисунок 4).

Рис. 3. Фенотипическая частота групп аллелей ОМН у 56 детей с РС, 264 взрослых больных РС и 328 здоровых доноров.

0(*8 01*7 0Н6(14) ОЯ6(13)

01*5 01*4 0ЯЗ(18) 0КЗ<17)

О 3 10 15 20 25 30 35

аллельная частота (в

Рисунок 4. Частота аллелей РКВ1 в 39 семьях больных РС с началом заболевания в возрасте до 16 лет в переданных и непереданных хромосомах от здоровых родителей к больным детям.

=ав1 [□ непереданные хромосомы (контроль, п=7б) Я переданные больным хромосомы (п=78)

При проведении прогностического анализа по методу Каплан-Мейер (рисунок 5) оказалось, что наличие фактора повышенной предрасположенности к РС (ОЯ2(15)) снижает скорость инвалидизации, что особенно наглядно видно при сравнении вероятности наступления стойкой инвалидности (с ШИ=3) по методу Каплан-Мейер. Более мягкое течение РС у носителей ОЯ2(15) отчетливо наблюдалось в предполагаемом интервале через 2-6 лет после начала РС. Тогда как до двух и после 7 лет от дебюта заболевания вероятность формирования необратимой инвалидности была приблизительно одинаковой как у детей с 0112(15), так и у детей без этого генетического фактора.

Рис. 5. Кривая распределения вероятности не наступления стойкой инвалидности с ШИ=3 у 67 больных с достоверным РС в зависимости от присутствия или отсутствия в генотипе ОК2(15) — фактора повышенной предрасположенности к РС (метод Каплан-Мейер).

Анализ сцепления Б112(15) с РС проводили в тех же семьях с помощью теста на неравновесие по переносу (тест неравновесного сцепления генов — ТВТ). Оценивали число случаев передачи ОЯ2(15) больным детям от здоровых родителей — гетерозигот 1Ж2(15)/не-ОЯ2(15). Всего анализировали 20 семей, в которых было 24 гетерозиготных родителя (12 матерей и 12 отцов). Гетерозиготные родители 21 раз переносили больному РС ребенку аллели ОЯ2(15) и только три раза — альтернативные аллели. Отличия, наблюдавшиеся в сравнении с переносом от родителей прочих, т.е. неЛЖ2(15) аллелей были высоко достоверны; ЗС2ы= 17,2;р — 0,00002 (19 раз перенесены и 37 раз не перенесены). Эти результаты свидетельствуют о наличии как сильной ассоциации так и сцепления между ОЯ2(15) и РС при раннем начале заболевания. По данным предшествующих иммуногенетических исследований, такое сцепление ни разу не было показано в семьях больных с началом РС во взрослом возрасте, что также указывает на большую значимость генетических факторов в этиологии и патогенезе РС при раннем начале заболевания.

Результаты исследования уровня аутоантител к фактору роста нервов у детей с

РС. Определение уровня ААТ к ФРН было проведено у 21 ребенка с рассеянным склерозом, у некоторых детей исследование проводилось в динамике на различных стадиях заболевания.

В результате анализа полученных данных был выявлен значительный разброс показателей уровня ААТ к ФРН в группе больных детей: от 0.33 до 1.12; средний уровень этих аутоантител в группе больных детей (0,73±0,22) существенно не отличался от соответствующего показателя контрольной группы (0,70-ЮД 5). Не было выявлено значимых корреляций между уровнем ААТ к ФРН и этапом течения заболевания (обострение или ремиссия), а также его длительностью. Вместе с тем, была выявлена прямая корреляционная связь между уровнем ААТ к ФРН и тяжестью состояния обследованных больных, которую определяли по степени неврологического дефицита (шкала НД) и степени инвалидизации по ШИ. Соответствующие коэффициенты корреляции составили 0,49 и 0.47 (р<0,05). Выявленные корреляции дают основание предположить, что уровень ААТ к ФРН у пациентов может характеризовать компенсаторную способность организма ребенка: вероятно, избыточный уровень этих аутоантител приводит к снижению количества функционально активного ФРН, снижая способность организма к регенерации.

Повышение уровня ААТ к ФРН является прогностически неблагоприятным фактором и сопровождает прогрессирование патологического процесса у детей с РС, что позволяет оценить состояние репаративных процессов в нервной системе этих пациентов.

Результаты проведения транскраниальной магнитной стимуляции у детей с РС. Методом транскраниальной магнитной стимуляции было обследовано 17 детей с достоверным РС. Наиболее часто встречающимся изменением при проведении ТМС было увеличение ВЦМП, сопровождавшееся увеличением длительности ВМО на корковую стимуляцию и появлением дополнительных осцилляции, наиболее часто в негативном пике ВМО (таблица 5).

Средние значения и стандартные отклонения (а) ВЦМП и основных параметров ВМО при проведении ТМС у больных РС (п=17).

т. аЬйийог роН'илз Ьгсу!«* т. аЬйиЛог ЬаШйз

больные норма больные норма

ВЦМП (мс) 10,53±5,84 7,30+1,30 23,55+15,81 18.00+2,30

Амплитуда ВМО (мВ) 4,11+1,91 5,17+2,21 1,10+0,98 1,67+0,91

Длительность ВМО (мс) 10,58+3,40 7,57+1,51 13,79+3,52 9,27+1,91

Порог регистрации ВМО (%) 50,25±18,24 51,60+8,60 76,25+15,88 67,80+12,70

По значениям ВЦМП все больные были разделены на две почти равные группы: 1 группа — 9 больных, у которых было отмечено его увеличение, и 2 группа — 8 больных, не имевших изменений данного показателя.

В группе детей с увеличением ВЦМП (таблица 6) были изменены практически все показатели ВМО, получаемого при корковой стимуляции. Средние показатели латентности ВМО при корковой стимуляции при тестировании m. abductor pollicis brevis более чем на За превышали нормативные показатели. Амплитуда ВМО была снижена, а длительность ВМО увеличена, пороги регистрации ВМО от нормативных данных существенно не отличались.

Средние значения и стандартные отклонения (а) ВЦМП и основных параметров ВМО при проведении ТМС у больных РС с увеличением ВЦМП (п=9).

m. abductor pollicis brevis т. abductor hallucis

больные норма больные норма

ВЦМП (мс) 13,09±6,92* 7,30+1,30 30,04+19,99* 18,00+2,30

Амплтуда ВМО (мВ) 3,40±1,08 5,17±2,21 0,82+0,85 1,67±0,91

Длительность ВМО (мс) 11,37+3.96* 7,57+1,51 18,16+8,55* 9,27±1,91

Порог регистрации ВМО (%) 50,00±16,27 51,60±8,60 76,82± 16,77 67,80+12,70

В группе детей с интактным ВЦМП (таблица 7) преимущественно, в сравнении с другими параметрами, увеличивалась длительность ВМО. Увеличение длительности ВМО и изменение конфигурации потенциала (наличие дополнительных осцилляций) было зарегистрировано у четырёх пациентов, что указывало на дисперсию проведения импульса по корти-ко-спинальному тракту. Только у трех детей не было выявлено никаких изменений при регистрации ТМС.

Средние значения и стандартные отклонения (о) ВЦМП и основных параметров ВМО при проведении ТМС у больных РС без изменения ВЦМП (п=8).

m. abductor pollicis brevis т. abductor hallucis

больные норма больные норма

ВЦМП (мс) 7,40+1,08 7,30±1,30 16,33±1,67 18,00±2,30

Амплитуда ВМО (мВ) 4,99+2,48 5,17+2,21 1,44+1,07 1,67+0,91

Длительность ВМО (мс) 8,78+1,38 7,57+1,51 13,18±3,23* 9,27±1,91

Порог регистрации ВМО (%) 50,56+21,42 51,60+8,60 75,56+15,70 67,80+12,70

Таким образом, выявленные особенности нейрофизиологического паттерна позволили разделить всех больных на три неравные группы. У пациентов, составивших первую группу (3 ребёнка), изменений параметров ТМС выявлено не было. Вторая группа (5 детей) отличалась изменениями любых параметров, кроме ВЦМП и, наконец, третья — включала в себя 9 пациентов, при обследовании которых были выявлены отклонения во времени центрального моторного проведения.

В группе обследованных больных преобладали пациенты с ремиттирующим течением РС, и только двое детей находились в стадии вторичного прогрессирования (все они вошли в группу с изменением ВЦМП). При проведении сравнительного анализа клинико-анамнестических характеристик, по группам также были выявлены существенные различия. В III группе (с увеличением ВЦМП) наибольшими оказались такие показатели выраженности неврологического дефицита, как количество баллов по ДШ (2,278±0,38, при ПШ 1,75±0,32 для I группы и 1,875±ОД2 для П группы) и по шкале НД (9,00±1,04, при НД 6,25±1,11 для I группы и 6,50±0,87 для П группы). При подсчете количества баллов по шкале НД отдельно оценивалась каждая функциональная система, что дало возможность проанализировать степень выраженности симптомов поражения пирамидного пути в каждой из групп пациентов (2±0,29 в ГО группе, по сравнению с 1±0,41 в I и II группах).

Анализ анамнестических характеристик течения заболевания показал, что средняя ежегодная частота обострений преобладала в III группе больных (2,31±0,62 в сравнении с 1,27±0,25 в I группе и 1,45±0,47 во второй группе) при относительно равном числе предшествующих обострений (2,5±0,5 для I группы и 3,0±0,5 для П и П1 групп).

Таким образом, транскраниальная магнитная стимуляция у детей с рассеянным склерозом, позволила количественно оценить состояние проводящей функции центральных эфферентов и выявить неоднородность их нарушения, причем не только по данным времени центрального моторного проведения, но и по результатам оценки более тонко учитывающих степень дисперсии нисходящей посылки параметров — длительности ВМО и количества дополнительных осцилляций.

Обнаружение изменений ВЦМП в группе больных, характеризующихся наибольшей выраженностью клинических проявлений заболевания, позволяет рассматривать его не только как фактор, позволяющий традиционно оценивать проводящие свойства эфферентов, но и как фактор прогноза течения заболевания.

Обоснование диагностики рассеянного склероза у детей. Методами клинического неврологического обследования и с помощью МРТ головного мозга была обследована группа из 21 ребенка с различными неврологическими заболеваниями, которые по ходу постановки диагноза приходилось дифференцировать с РС. По характеру дифференциально-диагностической тактики эта группа детей была разделена на две нозологически неоднород-

ные подгруппы: 12 детей с заболеваниями ЦНС, похожими на РС по своей клинической картине и 9 детей, у которых при проведении МРТ головного мозга были выявлены патол< гические очаги, схожие по своим характеристикам с очагами при РС (рисунок 6). Первг подгруппа распалась на множество нозологических форм, тогда как вторая подгруппа оказ лась более однородной и была представлена, в основном, посттравматическими и поста: фекционными симптомами.

Рисунок 6. Нозологическая структура дифференциально — диагностической группы.

Характер клинического течения заболевания (в отличие от 100% ремиттирующего 1 ранних стадиях при РС), был в первой подгруппе сравнения представлен первичн прогредиентным и стабильным, а во второй — только стабильным вариантами. Подгрупп сравнения отличались от группы РС количеством обострений (1,17+0,57 для первой по группы и 1,00 (100%) для второй подгруппы), лишь у одного ребенка неврологическое заб< левание из дифференциальной группы носило рецидивирующий характер. Основные клин: ческие характеристики дифференциально-диагностических подгрупп и группы детей с Р представлены в таблице 8.

Сравнительный анализ клинических характеристик в различных группах показал, что подгруппах сравнения средний возраст дебюта заболевания был значительно ниже, че средний возраст дебюта РС. Ведущий симпгомокомдлекс дебюта заболевания был предста лен оптическим и координаторными нарушениями в первой подгруппе и интеллектуальн мнестическими нарушениями во второй, в отличие от оптических и стволовых нарушен! при РС. В первой подгруппе сравнения преобладал первично-прогредиентный характер т чения заболевания, а во второй течение было преимущественно стабильным.

□ 1 группа В 2 группа

Основные клинические характеристики дифференциально-диагностических подгрупп детей с различными неврологическими заболеваниями (требующими проведения дифференциальной диагностики с РС) и группы детей с РС.

Подгруппа сравнения по клштке (п=12) Подгруппа сравнения по МРТ (п=9) Группа детей с РС (п=56)

Средний возраст дебюта РС (годы) 9,84+1,02 5,60+1,61 11,16+2.9 (от 3.0 до 15,5)

Ведущий клинический сим-пгомокомплекс в дебюте заболевания Зрительные нарушения (33,3%) Координаторные нарушения (25,0%) Интеллектуально-мнестическяе нарушения (44,4%) Двигательные и координаторные нарушения (22,2%) Зрительные нарушения (32,1%) Стволовые нарушения (28,6%)

Характер течения заболевания: • ремиттирующее • вторично-прогрессирующее • первично-прогрессирующее • стабильное • 1 ребенок (50,0%) • 5 детей (41,6%) • 6 детей (50,0%) • 9 детей (100%) • 51 ребенок (91%) • 5 детей (8,9%) • •

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  По какой причине ноет правый висок?

Среднее количество обострений (за период рсмитгируюше-го течения) 1,17+0,57 1 2,96+1,17 (от 2 до 6)

1. Особенностью клинических проявлений рассеянного склероза у детей является высокая частота симптомов поражения черепно-мозговых нервов в дебюте заболевания (преимущественно в виде оптических невритов, симптомов поражения глазодвигательного и лицевого нервов), выраженное преобладание ремитирующего типа течения заболевания.

2. Начало рассеянного склероза у детей в возрасте 4-8 лет коррелирует с быстрым про-грессированием заболевания с формированием необратимой инвалидности при редких обострениях. При начале рассеянного склероза у детей в возрасте 11-15 лет, на фоне частых обострений отмечается более медленное прогрессирование заболевания.

3. Определяющим признаком прогрессировать рассеянного склероза у детей является короткая длительность двух первых ремиссий с продолжительностью первой ремиссии менее б месяцев.

4. Частое выявление гаплотипа ОЯ2(15) в главном комплексе гистосовместимости второго класса на хромосоме 6 подтверждает участие генетических факторов в формировании повышенной восприимчивости к развитию рассеянного склероза в возрасте до 16 лет.

5. Выраженность очаговых поражений головного мозга у детей с рассеянным склерозом за-

висит от длительности заболевания и от количества предшествующих обострений заболевания. Наличие больших «опухолеподобных» очагов демиелинизации на томограммах головного мозга у детей с рассеянным склерозом характеризует высокую активность заболевания. Использования контрастного усиления при проведении магнитно-резонансной томографии у этой группы пациентов повышает информативность данного исследования.

6. Прогрессирование патологического процесса сопровождается повышением уровня ауто-антител к фактору роста нервов у детей с рассеянным склерозом, что позволяет оценить состояние репаративных процессов и определить прогноз развития стойкой инвалидности.

7. Увеличение времени центрального моторного проведения при транскраниальной магнитной стимуляции у детей с рассеянным склерозом является неблагоприятным прогностическим признаком и характеризует степень выраженности клинических проявлений заболевания.

1. Нозологическая гетерогенность неврологических состояний, сопровождающихся поражением миелина в детском возрасте, требует применения комплексных клинико-инструментальных исследований для дифференциальной диагностики рассеянного склероза у детей.

2. Идентичность изменений на магнитно-резонансных томограммах головного мозга при разных неврологических заболеваниях обусловливает необходимость широкого применения модификаций метода магнитно-резонансной томографии (контрастирование и режим FLAIR) для верификации диагноза рассеянного склероза у детей.

3. Для определения прогноза прогрессировала рассеянного склероза у детей и выработки адекватной терапевтической тактики, необходимо клинически оценивать активность заболевания на ранних этапах заболевания, а также учитывать данные магнитно-резонансной томографии и транскраниальной стимуляции.

4. Проведение иммуногенетического обследования семей больных рассеянным склерозом способствует выявлению детей с наследственной предрасположенностью к рассеянному склерозу и делает возможным уменьшение вероятности воздействия на них внешних факторов риска (например, инфекционных), что может рассматриваться как метод профилактики развития рассеянного склероза у детей.

Слисок работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Clinico-iramunogenetic study of children with multiple sclerosis and optic neuritis // Multiple Sclerosis 1998, №4, p.. 351. (co-authors: Guseva MR, Boiko SYu, Maslova 01, Shelkovskyi VI, Favorova 00, Sudomoina MV, Alekseenkov AD, Boiko AN, Guseva ME, Sidorenko EI.)

2. Дифференциальная диагностика демиелинизирующих заболеваний у детей // Материалы к республиканскому рабочему совещанию «Вопросы диагностики и лечения демиелинизирующих заболеваний нервной системы», Ступино, 1999, с. 58-65. (соавт.: Маслова ОИ, Бойко АН.)

3. Клинико-иммуногенетическое обследование детей с достоверным рассеянным склерозом и оптическими невритами // Материалы к республиканскому рабочему совещанию «Вопросы диагностики и лечения демиелинизирующих заболеваний нервной системы» г.Ступино, 1999, с. 124-127. (соавт.: Гусева MP, Бойко СЮ, Маслова ОИ, Щелковский ВИ, Фаворова 00, Судомоина МБ, Алексеенков АД, Гусева ME, Бойко АН, Сидоренко ЕИ.)

1 MRI and genetic peculiarities of multiple sclerosis in children // Multiple Sclerosis 1999, №5: S 77. (co-authors: Maslova 01, Boiko AN, Sudomoina MV, Favorova 00.)

5. Результаты клинико-иммуногенетического обследования при оптических невритах у детей с достоверным рассеянным склерозом // Неврологический журнал 1999, №6, с. 10-15. (соавт. Гусева MP, Бойко СЮ, Маслова ОИ, Шелковский ВИ, Бойко АН, Судомоина MB, Алексеенков АД Гусева ME, Карлова ИЗ, Сидоренко ЕИ, Фаворова 00.)

>. Иммуногенетические и клинико-томографические особенности рассеянного склероза у детей // Материалы Российского конгресса «Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий», Ступино, 1999. (соавт.: Маслова ОИ, Бойко АН, Судомоина MB, Алексеенков АД Фаворова 00, Лобов МА, Щербакова НЕ, Бойко СЮ, Гусева MP, Сидоренко ЕИ, Гусев ЕИ.)

'. Особенности рассеянного склероза у детей // Труды конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии», Украина, Гурзуф, 1999, с. 54 — 55. (соавт.: Маслова ОИ, Бойко АН.)

1. Проблемы ранней дифференциальной диагностики рассеянного склероза у детей // Эндокринные заболевания у детей и актуальные вопросы клинической педиатрии. Москва 1998, Выпуск 5, с. 40 — 42. (соавт. Маслова ОИ, Шелковский ВИ.)

Клинические симптомокомплексы рассеянного склероза у детей // Материалы конференции молодых ученых Научного Центра Здоровья детей РАМН, Москва 1999, с. 3 — 5.

0.Клннико-прогностические характеристики рассеянного склероза с началом в детском возрасте // «Нейроиммунология», материалы 9 научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 2000, с. 13-14. (соавт.: Бойко АН, Быкова ОВ, Бойко СЮ, Гусева MP, Гусева MP, Гусева ME, Лобов МА, Щербакова НГ, Маслова ОИ.)

1. Функциональное состояние центральных эфферентов при рассеянном склерозе у детей // «Нейроиммунология», материалы 9 научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 2000, с. 67-68. (соавт.. Куренков АЛ, Маслова ОИ, Бойко АН, Соколов ПЛ, Никитин СС.)

2 Natural history of multiple sclerosis in children: comparison of the data from Moscow and Vancouver // J Neurology 2000, p. 156 (Supl.3): S145. (co-authors: Paty D, Boiko A Maslova O, Vorobeichik G, Gusev E.)

3.Clinico-immunogenetic characteristics of multiple sclerosis with optic neuritis in children // J Neurovirology 2000, p. 6 (Suppl.2): S152-155. (co-authors: Boiko AN, Guseva ME, Guseva MR, Boiko SY, Sudomoina MA, Maslova 01, Favorova OO, Gusev EI.)

4.Внутривенное применение иммуноглобулинов класса G в неврологии (обзор литературы и собственные наблюдения) // Неврологический журнал 2000, Л'°5: с. 32-39. (соавт: Бойко АН, Маслова ОИ.)

5.Рассеянный склероз у детей (данные литературы и результаты собственных клинико-томографическнх и имуногенетических исследований) // Российский педиатрический журнал 2001, №1: с. 26-30. (соавт.: Бойко АН, Маслова ОИ, Бойко СЮ, Гусева MP, Фаворова 00, Гусев ЕИ.)

16.Первый российский опыт использования бета-интерферонов для лечения рассеянного склероза у детей // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов, Казань, 2001: с. 55. (соавт.: Бойко АН, Волкова ЕЮ, Петрухин АС, Маслова ОИ, Гусев ЕИ.)

17.Исследование клинико-томографических ассоциаций у детей с рассеянным склерозом // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов, Казань, 2001: с. 60. (соавт.: Бойко АН, Маслова ОИ.)

18.Взаимосвязь уровня аугоантител к фактору роста нервов и клинических характеристик течения рассеянного склероза у детей // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов, Казань, 2001: с. 61. (соавт.: Маслова ОИ, Клюшник ТП, Ермакова СА, Бойко АН, Гусев ЕИ.)

19. Анализ сцепления группы аллелей БК2(15) гена НЬА-ОКВ1 с рассеянным склерозом при начале заболевания в детском возрасте // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов, Казань, 2001: с. 96-97. (соавт.: Судомоина МА, Бойко АН, Маслова ОИ, Гусева МР, Бойко СЮ, Алексеенков АД Гусев ЕИ, Фаворова 00.)

Автор выражает благодарность кандидату медицинских наук Куренкову А. Л. за помощь в проведении гранскраниальной магнитной стимуляции у детей с рассеянным склерозом.

Источник: http://medical-diss.com/medicina/osobennosti-rasseyannogo-skleroza-u-detey

Рассеянный склероз у детей

Что такое Рассеянный склероз у детей —

Рассеянный склероз у детей – хроническое воспалительное демиелинизирующее заболевание нервной системы, имеющее множественные очаги поражения преимущественно в ЦНС. Болезнь начинается в молодом возрасте, протекает с обострениями и ремиссиями. До недавнего времени считалось, что дебют рассеянного склероза наблюдается в возрасте 20-40 лет. Возможность рассеянного склероза в более раннем возрасте ставилась под сомнение, в литературе имелись лишь единичные описания таких случаев. В настоящее время временные рамки начала рассеянного склероза оказались расширенными: 10-59 лет. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты рассеянного склероза в детском возрасте и после 45 лет.

Что провоцирует / Причины Рассеянного склероза у детей:

Несмотря на большое число исследований по изучению этиопатогенеза рассеянного склероза причины его окончательно не ясны. Ведущую роль отводят иммунопатологическим механизмам. Считается, что факторы, запускающие иммунопатологический процесс (триггеры), имеют вирусное происхождение (указывается роль вируса кори, аденовирусов, вируса простого герпеса, эпидемического паротита, «медленных инфекций») и, попадая в генетически предрасположенный организм с дефектной системой иммунорегуляции, могут вызывать образование антимиелиновых антител, приводя к разрушению миелина. Одной из причин дефекта иммунного ответа является нарушение функции антигенраспознающей системы, активация которой приводит к выработке противовоспалительных цитокинов (интерферона, фактора некроза опухоли, интерлейкина-2 – ИЛ-2).

Эпидемиологические исследования указывают на важную роль в предрасположенности к рассеянному склерозу влияния окружающей среды, особенно в детском и подростковом возрасте. Установлено, что те, кто уехал из географической зоны высокого риска в возрасте до 15 лет, болеют рассеянным склерозом реже, чем оставшиеся в родных местах. В то же время при переезде в возрасте старше 15 лет возможность заболевания рассеянным склерозом остается такой же, как при проживании в зоне высокого риска.

Патогенез (что происходит?) во время Рассеянного склероза у детей:

Для рассеянного склероза характерен процесс демиелинизации с преимущественным поражением миелина (вещества, образующего миелиновую оболочку нервных волокон) с образованием бляшек. Наиболее часто бляшки обнаруживаются в перивентрикулярных зонах, мозжечке, полушариях мозга, зрительных нервах, боковых и задних канатиках спинного мозга, стволе мозга. Электронная микроскопия на ранней стадии заболевания определяет признаки деструкции миелина, разрушение в олигодендроцитах эндоплазматической сети, деструктивные изменения в митохондриях, наличие в астроцитах волокнистых структур. Наряду с изменениями в нервной ткани наблюдается и поражение сосудов: расширение мелких сосудов, стаз, периваскулярная инфильтрация, агрегация тромбоцитов и эритроцитов.

Симптомы Рассеянного склероза у детей:

Для симптоматики рассеянного склероза характерны 3 основных признака: нистагм (непроизвольные колебательные движения глаз), скандированная, или замедленная речь, интенционное дрожание, а также другие важные симптомы – первичная атрофия зрительных нервов и снижение или отсутствие брюшных рефлексов, гипотония мышц. К основным особенностям заболевания можно отнести следующие: болеют преимущественно лица молодого возраста, болезнь протекает хронически с периодами обострений и ремиссий, реже с прогрессирующим ухудшением, наличие множества очагов поражения. У детей старшего подросткового возраста заболевание часто начинается кратковременным расстройством зрения или мозжечковой симптоматикой. В клинической картине доминируют двигательные расстройства, связанные с поражением пирамидных, мозжечковых путей и задних канатиков спинного мозга.

Часто наблюдаются медленно прогрессирующий парапарез, высокий рефлекторный фон, расширение рефлексогенных зон, клонус стоп и коленных чашечек, патологические стопные симптомы как разгибательной, так и сгибательной группы. При этом для рассеянного склероза характерен синдром клинической диссоциации, в частности, в двигательной сфере – это отсутствие параллелизма между степенью двигательных нарушений и выраженностью пирамидных знаков.

Наличие мозжечковой симптоматики указывает на ранние проявления рассеянного склероза: больные неустойчивы, в движениях промахиваются, наблюдается дрожание, не могут сделатьобратный толчок.

Расстройства чувствительности могут проявляться чувством онемения, ползания мурашек, часто они предшествуют двигательным нарушениям. Ранним симптомом считается снижение вибрационной чувствительности у 70-80% больных. У части больных может обнаруживаться нарушение мышечно-суставного чувства, что в некоторых случаях приводит к сенситивной атаксии.

Тазовые расстройства чаще проявляются императивными позывами с недержанием мочи, реже – задержкой мочеиспускания. Эти симптомы встречаются только у части больных и бывают выражены лишь при тяжелых формах.

При рассеянном склерозе могут происходить изменения психики. У детей рассеянный склероз обычно начинается постепенно, может быть спровоцирован острыми респираторными инфекциями, стрессовой ситуацией, переохлаждением. Часто первым симптомом бывает кратковременное снижение зрения на один или оба глаза.

Рассеянный склероз у детей может поразить черепные нервы с проявлением периферического пареза мимической мускулатуры, обычно с одной стороны. Нередко наблюдается его рецидивирующее поражение. Рассеянный склероз у детей может проявляться невралгией тройничного нерва, головокружениями, нистагмом, диплопией со сходящимся косоглазием, атаксией. Часто при отсутствии пареза мышц конечностей обнаруживают патологические стопные знаки, снижаются и исчезают брюшные рефлексы.

Диагностика Рассеянного склероза у детей:

В связи с тем, что у детей рассеянный склероз обычно начинается моносимптомно, диагностика значительно затруднена. После первой атаки часто наступает длительная ремиссия, и диагноз нередко ставится только, когда возникает обострение с развернутой картиной многоочагового поражения нервной системы.

Выделяют 4 клинические формы рассеянного склероза: цереброспинальную, спинальную, мозжечковую, стволовую, оптическую в зависимости от преобладания поражения отделов нервной системы. Тип течения заболевания, длительность ремиссий, обострений, ответ на лечение, избирательность возникновения бляшек рассеянного склероза в мозге индивидуальны. Не бывает двух больных с одинаковым течением заболевания и идентичной симптоматикой (особенно у детей и подростков).

У детей, как и у взрослых, для постановки диагноза используют диагностические критерии, выделяют достоверный и лабораторно-подтвержденный рассеянный склероз, а также вероятный и лабораторно-подтвержденный вероятный рассеянный склероз. Для лабораторного подтверждения диагноза рассеянного склероза наиболее информативны:

  • Использование МРТ с контрастным веществом (омнескан, магневист) позволяет выявить накопления очагов в мозге, что может свидетельствовать о процессе развития заболевания. Очаги могут быть различные по размеру и форме. По накоплению контрастного вещества в свежих очагах можно судить об активности процесса, установить степень зрелости очагов.
  • Анализ спинномозговой жидкости. Изменение иммунологических показателей крови и ликвора указывает на активную фазу рассеянного склероза.
  • Иммунологический мониторинг. Проводиться исследование клеток иммунной системы больного.
  • Проведение позитивно-эмиссионной томографии.
  • Регистрация вызванных потенциалов – оценка сохранности проводящих нервных путей.

Лечение Рассеянного склероза у детей:

В настоящее время, к сожалению, еще не проведены контролируемые исследования по лечению рассеянного склероза у детей. Лечение детей с рассеянным склерозом проводится по общим принципам, разработанным для взрослых, с учетом особенностей детского возраста. Терапия направлена на купирование обострения, предупреждение новых эпизодов ухудшения состояния, на улучшение качества жизни. Для разработки схемы лечения берется во внимание стадийность иммунопатологического процесса при рассеянном склерозе. Выделяют 5 таких стадий:

Стадия I – перед обострением заболевания, за 2 нед. до клинических симптомов обострения, происходит повышение продукции активационных цитокинов (опухоли-а, интерферона-у ) клетками периферической крови;

Стадия II – острейшая стадия, 2 нед. с момента появления клинических симптомов, характеризуется снижением количества Т-лимфоцитов CD4 и CD8, дальнейшим увеличением продукции фактора некроза опухоли-а, интерферона-у и нарастанием уровня ИЛ-2;

Стадия III – подострая стадия (последующие 4-6 нед.) отличается снижением продукции клетками активированных цитокинов;

Стадия IV – стабилизации состояния;

Стадия V – улучшение состояния, уменьшение продукции противовоспалительных цитокинов и нормализация функциональной активности иммунокомпетентных клеток.

У детей, как и у взрослых, при рассеянном склерозе широко используют кортикостероидные препараты (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, гидрокортизон). Кортикостероиды оказывают выраженное иммунодепрессивное действие. Длительное применение глюкокортикоидов сопровождается осложнениями у 50-80% больных. К их числу относят экзогенный синдром Иценко-Кушинга (акне, гирсутизм, отеки, геморрагический васкулит, артериальная гипертония, снижение толерантности к глюкозе, гиперлипидемия, миопатия, остеопороз, задержка роста и полового созревания у детей, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения, лимфопения, плаксивость, агрессивность, иногда психоз), надпочечниковую недостаточность, угнетение иммунитета, «немая гастродуоденальная» язва, нарушение регенерации ран, гиповитаминоз, тератогенный эффект. Следует отметить, что большинство осложнений поддаются лечению, проходят после отмены препаратов. К числу необратимых эффектов применения глюкокортикоидов относят: задержку роста у детей (при применении глюкокортикоидов более 1,5 лет), субкапсулярную катаракту (при наличии семейной предрасположенности), стероидный диабет (возникает при длительном назначении глюкокортикоидов людям с предиабетом).

Считают, что кортикостероиды эффективны перед началом обострения и в острейший период. Перед началом обострения применяют несколько схем гормональной терапии. Используется ежедневный прием внутрь преднизолона в дозах 60-100 мг/сут с постепенным снижением дозы до поддерживающей. Кортикостероиды принимают в утренние часы, когда в соответствии с суточным ритмом у здорового человека, как уже было сказано выше, имеется максимальный уровень этих гормонов в крови, а у больного рассеянным склерозом этот показатель достигает минимума.

Используют также дробнопрерывистую схему – преднизолон в дозе 1,5-2 мг/кг 1 раз в 3 дня в течение 30-40 дней. После лабораторной, параклинической и клинической положительной динамики препарат постепенно отменяют.

У подростков с рассеянным склерозом применяют пульстерапию преднизолоном или метилпреднизолоном по схеме: 1000 мг препарата внутривенно капельно в 250 мл физиологического раствора через день, на курс 3-5 введений в зависимости от тяжести обострения и выраженности иммунологических сдвигов. После этого курса возможна поддерживающая терапия приемом преднизолона внутрь (1 мг/кг со снижением по 5 мг через день) или внутримышечным введением метилпреднизолона (депомедрол) по 80 мг 1 раз в неделю в течение 8 нед. Для купирования острейшей фазы рассеянного склероза у детей рекомендуют высокие дозы кортикостероидов (метилпреднизолон 20 мг/кг, максимальная доза 1 г в день внутривенно в течение 3 дней).

При интенсивной терапии обострения рассеянного склероза у детей используют сочетание преднизолона (3-5 мг/кг в сутки внутривенно 7-10 дней) с салицилатами в возрастных дозах, затем назначают прием преднизолона внутрь (1 мг/кг) с постепенным снижением дозы.

Синтетический аналог АКТГ (тетракозактид, или синактен) назначается больным с обострением средней или легкой степени, а также при тяжелом обострении после курса лечения глюкокортикоидами. Тетракозактид улучшает мозговой кровоток и нормализует функциональные взаимоотношения экстрапирамидной системы. 1 мл препарата вводят внутримышечно 3 дня подряд, затем в той же дозе через 2 дня. Общий курс лечения: 10-15-20 инъекций.

При первично или вторично прогрессирующем рассеянном склерозе вместе с кортикостероидами назначают цитостатики: азатиоприн, кладрибин, метотрексат, циклофосфамид. Однако, учитывая выраженные побочные действия этих препаратов, связанные с угнетением костномозгового кроветворения, их назначение оправдано при кортикостероидно-резистентных формах рассеянного склероза. При тяжелом, прогрессирующем течении заболевания возможно сочетание кортикостероидов и цитостатиков.

В течение последних лет у подростков с рассеянным склерозом применяют препараты интерферон-p-lb, интерферон-(3-1а для подкожного введения и интерферон-(3-1а – для внутримышечного). Эти препараты назначают для предотвращения обострения в ремиссию через день в дозе 8 млн ЕД в продолжение нескольких лет. Препараты применяют длительно, в течение нескольких лет. При парентеральном введении (инъекции и ингаляции) может возникать лихорадка, головная боль, миалгия, анафилаксия, снижение артериального давления, аритмия, тахикардия, желудочковая экстрасистолия, парез, параличи, нарушения кроветворения и функции ЦНС в виде вялости, утомляемости, ухудшения аппетита, рвоты.

По тем же показаниям, что и интерфероны, назначают недавно появившийся иммуномодулятор – копаксон (глатирамера ацетат). Копаксон увеличивает продолжительность ремиссии при рассеянном склерозе, уменьшает выраженность и частоту обострений. Препарат назначают ежедневно подкожно в дозе 20 мг 1 раз/сут предпочтительно в одно и то же время, длительно. При этом возможны местные реакции: болезненность в месте введения, отек, эритема, зуд; реже – образование инфильтрата, воспалительный процесс, атрофия кожи, абсцесс в месте инъекции.

Иммуноглобулины для внутривенного введения (интраглобин, иммуноглобулин, пентаглобин) используют в качестве иммуномодулирующих препаратов.

Для энтеросорбции в желудочно-кишечный тракт пациента вводится сорбент (карболен, полифепан, ваулен). Дозы сорбентов: 0,5 г/кг за 2 ч до еды. Применяют сорбенты на основе активированного угля, а также синтетических высокомолекулярных соединений.

В терапии рассеянного склероза нашли применение фитопрепараты, обладающие способностью усиливать продукцию эндогенных глюкокортикоидов, нормализующие показатели липидного обмена, обладающие антиоксидантным свойством (шиповник, солодка голая, золотой корень, хвощ полевой и др.).

В ряде случаев применяют и симптоматическую терапию, направленную на уменьшение спастичности (баклофен, мидокалм) и дрожания (динезин, норакин). Иногда удается добиться уменьшения выраженности двигательных пирамидных нарушений введением карнитина внутривенно капельно.

При снижении интеллектуально-мнестических функций назначают курс лечения семаксом интраназально (12 мг/сут). Семаке – это синтетический аналог фрагмента АКТГ, представляющий собой гептапептид, лишенный гормональной активности. Препарат является эндогенным регулятором функций ЦНС и обладает нейромодуляторной и нейротропной активностью, а также дает ярко выраженный ноотропный эффект.

В зависимости от уровня и степени повреждения проводящих путей нервной системы выбирается тактика и определяется локализация воздействия при лечении такими методами, как точечный массаж, акупунктура, и другими методами, основанными на рефлекторном воздействии.

Комплексная терапия позволяет замедлить прогрессирование заболевания, улучшить состояние детей и подростков.

Профилактика Рассеянного склероза у детей:

С целью профилактики рассеянного склероза применяется продолжительная иммуномодулирующая терапия, поскольку программы первичной профилактики находятся на этапе разработки.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Рассеянный склероз у детей:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Рассеянного склероза у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Источник: http://www.eurolab.ua/diseases/2455

Ссылка на основную публикацию